Samenvatting: Kniepathologie van jong tot oud, over feiten en fabels 

Zaterdag 12 september 2015

COGE was in 2015 actief tijdens de OverEindse Dagen, een wetenschappelijke bijeenkomst van huisartsen en medisch specialisten uit de regio Eindhoven.

 

Namens COGE gaven Robin van Kempen en Marijn van den Besselaar, samen met huisarts Ralf Bollen, een lezing over afwijkingen van de knie.

 

Hieronder volgt de samenvatting van deze lezing:

Kniepathologie van jong tot oud, over feiten en fabels

 

Door:

Marijn van de Besselaar, orthopedisch chirurg Máxima Medisch Centrum

Ralf Bollen, huisarts Son en Breugel

Robin van Kempen, orthopedisch chirurg Catharina Ziekenhuis

Huisartsenpraktijk

 

Traumatische knieletsels komen geregeld voor in de huisartsenpraktijk en vaak is een afwachtend beleid gerechtvaardigd. Een goede anamnese blijkt in de eerste lijn voorspellender te zijn dan lichamelijk onderzoek.

Wanneer er een redelijk vermoeden op intra-articulair letsel bestaat, kan aanvullend MRI-onderzoek van de knie dit bevestigen. Met een hoge sensitiviteit en specificiteit kent de MRI een hoge accuratesse met betrekking tot het vaststellen van intra-articulaire pathologie. Bovendien heeft MRI-onderzoek aanvullende preoperatieve diagnostische waarde.

Op basis van de huidige NHG-richtlijn zijn er onvoldoende redenen om MRI-onderzoek door de huisarts aan te bevelen. Er zijn momenteel echter meerdere mogelijkheden om in een transmurale setting aanvullend onderzoek aan te vragen.

Er zijn patiënten met acuut knieletsel waar een gunstig beloop niet te verwachten is en er dus een verwijzing naar de tweede lijn zou kunnen volgen. Acuut MCL-letsel bijvoorbeeld kent een gunstig beloop met het vroegtijdig aanmeten van een scharnierbrace.

En gebruik van een brace of gipskoker bij patellaluxatie verkleint de recidiefkans.

 

Artroscopie

 

Artroscopie van de knie is een invasieve procedure en biedt directe visualisatie van vrijwel alle structuren. Betrouwbaar stabiliteitsonderzoek is mogelijk en een artroscopie kan therapeutisch zijn.

In 27-61% van de artroscopieën wordt geen therapeutische ingreep verricht, dit noemen we de “diagnostische” of “negatieve” artroscopie.

MRI kan diagnostische artroscopieën voorkomen en leidt tot kostensparing, naast een reductie in morbiditeit. MRI is het huidige veilige, beschikbare en goedkopere alternatief voor een diagnostische artroscopie.

Bij patiënten ouder dan 50 jaar is er geen indicatie voor routinematig gebruik van MRI. In deze leeftijdscategorie is vaak sprake van artrose en degeneratief meniscusletsel. Conservatieve therapie heeft de voorkeur bij degeneratief meniscusletsel. Resectie van deze degeneratieve scheuren leidt namelijk tot minder voorspelbare resultaten en geeft een grotere kans op artrose. Ook nettoyage (“schoonmaken”) is niet zinvol bij artrose, behalve bij mechanische klachten, en is derhalve geen therapeutische ingreep.

 

Artrose

 

Artrose van de knie is vaak een progressieve aandoening, waarbij de klachten en patiëntkarakteristieken het meest bepalend zijn in de te volgen behandelingsstrategie.

Initiële behandeling is conservatief met stimuleren van een actieve levensstijl, aanpassen van belasting, gewichtsreductie en pijnstilling. Fysiotherapie kan worden overwogen maar geeft weinig klinische verbetering. Orale glucosamines worden niet meer aangeraden.

Meer invasieve behandeling middels cortisoninjecties is een zeer waardevolle aanvullende stap. 4 Injecties per jaar is veilig en de complicaties zijn zeer beperkt. De klachtenreductie houdt gemiddeld 24 weken aan.

Hyaluronzuurinjecties zijn nog in onderzoek, mogelijk is deze behandeling alleen zinvol in de vroege stadia van degeneratie.

 

Wanneer moet je een patiënt met gonartrose verwijzen?

 

In ieder geval wanneer er ondanks maximaal conservatieve therapie sprake blijft van nachtpijn, bij een loopafstand korter dan 30 min of een progressieve standafwijking of functiebeperking. In deze gevallen is een patiënt mogelijk gebaat bij een operatieve behandeling.

 

Er zijn verschillende operatieve behandelopties: Standcorrigerende operaties waarbij de belasting over het aangedane deel van de knie wordt verminderd, of vervanging van versleten kraakbeendelen door protheses (gedeeltelijk of volledig).

 

Wat kan een patiënt verwachten van een knieprothese?

 

Gemiddeld wordt er een ‘VAS pijn’ reductie van 4 punten bereikt en een buigfunctie van circa 120 graden, hetgeen voldoende is voor gebruik in ADL. Desondanks blijven patiënten met een knieprothese een substantiële beperking voelen. Laagbelastende sporten zoals zwemmen, golfen, fietsen en wandelen blijven goed mogelijk. Activiteiten met veelvuldig zijwaarts bewegen, draaien en knielen worden niet goed verdragen.

Het is dan ook van het grootste belang om de patiënt goed voor te lichten over deze uitkomst en duidelijk te maken dat het een ‘kunst-‘, en geen ‘nieuwe’ knie betreft. Dit is de voornaamste factor van invloed op de uiteindelijke tevredenheid van de patiënt. Leeftijd (<60jr), pijnperceptie, depressieve stoornissen en mate van preoperatieve pijn hebben een belangrijke negatief voorspellende waarde op de uitkomst.

 

Normale wondgenezing na een knieprothese bestaat uit weke delenreactie, in de vorm van roodheid en warmte, die 3-6 maanden aanhoudt. Indien er zich een wijziging voordoet in het weke delenaspect met toenemende pijn, roodheid, progressieve functiebeperking of wondlekkage dient er ten alle tijden contact opgenomen te worden met de behandelaar. Start nooit ‘blind’ met een antibioticakuur!

De belangrijkste vroege complicatie na een knieprothese is een diepe infectie. Deze infectie kan alleen adequaat worden behandeld door middel van operatieve behandeling met spoelen en langdurige antibiotische therapie. Vroegtijdige infectiebehandeling is invasief maar leidt tot behoud van de prothese in 87% van de patiënten.